术中知晓的研究进展

术中知晓的研究进展朴海镇整容 作者：米勒之声 本文原载于中华麻醉学杂志, 2021,41(1) : 122-124. DOI: 10.3760/cma.j.cn131073.20200913.00131 一、术中知晓的定义及危害 术中知晓是指患者于全麻过程中存

朴海镇整容

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作者：米勒之声

本文原载于中华麻醉学杂志, 2021,41(1) : 122-124. DOI: 10.3760/cma.j.cn131073.20200913.00131

一、术中知晓的定义及危害

术中知晓是指患者于全麻过程中存在意识和明确记忆，术后能准确回忆全麻过程中所经历的事情。研究表明，低风险人群术中知晓发生率为1‰～2‰[1,2]，高危人群发生率可高达4.6%[3]。术中知晓会给患者造成严重伤害[4]，包括焦虑、神经衰弱、恐惧和恐慌，术中记忆反复重现，噩梦、惊恐障碍，更严重的为创伤后应激障碍[5,6]。

二、术中知晓的判断

术中知晓的判断常采用修订Brice问卷[2,7]，见表1。当患者对第3个问题回答为"是"时，其会被问到Brice补充问卷，见表2。修订Brice问卷虽不是判断术中知晓的金标准，但其判断准确率却高于其他方法。如果患者发生了"术中知晓"，还需问卷调查，进一步评估患者当时的感知及对患者造成的危害[8]。术后多时点调查对术中知晓的识别和定性有重要作用，目前术后随访主要于术后0～24 h、24～72 h和30 d，术后30 d随访，对术中知晓的筛查率更高[2]。目前缺乏对术中知晓的分级，Mashour等[9]报道了术中知晓的分级方法，分为0-5级，0级为无意识，5级为疼痛和麻痹，级别越高，术中知晓程度越高。

问题1 麻醉前记得的最后一件事是什么？ 问题2 麻醉醒来之后记得的第一件事是什么？ 问题3 是否记得在麻醉和清醒之间发生过什么事？ 问题4 在手术过程中是否做梦了？ 问题5 手术期间发生的最糟糕的是什么事？ 问题1 您感受到了什么：比如听觉、触觉、疼痛和瘫痪等？ 问题2 这些感觉持续了多久？ 问题3 您尝试过用什么方法提醒其他人吗？ 问题4 这些经历对您有什么影响吗？

三、术中知晓的发生机制

关于术中知晓的发生机制，目前尚不明确。麻醉药通过改变大脑皮层、脑干和丘脑等多部位神经传递而消除意识，全麻过程中皮质-丘脑网络系统的连接中断是意识丧失的神经基础[10,11]。全身麻醉过程中的意识包括有记忆的意识和无记忆的意识，没有明确记忆的术中知晓发生率更高[12]。不同脑区功能不同，切除海马后可能于没有形成记忆的情况下产生有意识的体验，海马和内侧颞叶在记忆的形成中发挥很重要的作用。术中知晓的发生与皮质-丘脑网络系统活跃性增加有关，而与记忆相关的海马、内侧颞叶的关系还有待进一步研究。关于术中知晓还需解决的问题包括术中产生的意识是否会导致陈述性记忆追踪？术中产生的意识被遗忘也会对患者造成伤害吗？

四、术中知晓的危险因素

术中知晓的危险因素包括麻醉、手术和患者因素。麻醉深度不足是常见原因，特别是在患者血流动力学不稳定时，麻醉医生倾向于通过减浅麻醉，降低麻醉药的心血管抑制。部分急诊手术，全凭静脉麻醉诱导时，镇静催眠药物未完全起效时即给予肌松药，镇痛镇静程度不足时即实施手术，是导致术中知晓的原因。肌松药导致术中知晓发生率增加，不是因为剂量而是给药时机[11]。

麻醉方法也是影响因素之一，全凭静脉麻醉术中知晓的发生率高于吸入麻醉的患者[13,14]，麻醉诱导时未使用预防药物，如苯二氮类药物也会增加术中知晓的发生。研究表明，急诊手术、心脏手术及产科手术，术中知晓的发生率高于其他手术[15]。由于雌激素和体脂比影响，使用相同剂量的麻醉药时，女性BIS值高于男性，且术毕至睁眼及离开PACU时间较男性缩短[16]。从年龄角度，年轻人较老年人易发生术中知晓，儿童发生术中知晓的概率小。肥胖患者发生术中知晓的几率是非肥胖患者的3倍。有术中知晓病史的患者发生率会增高5倍[17]。肺动脉高压、终末期肺病、EF<40%、使用其他慢性药物治疗(苯二氮类、可卡因、抗惊厥类药物等)、ASA分级≥Ⅲ级、遗传因素等都会增加术中知晓的发生。研究表明，遗传因素可能通过改变药物代谢酶影响患者对麻醉药的敏感性，是术中知晓发生的独立危险因素[18]。

五、术中知晓的监测

多数情况下，麻醉深度的判断是通过患者生命体征和临床表现，如HR和BP升高，出现自主运动和流泪等[7]，均提示麻醉深度不够可能发生术中知晓。但上述方法并非完全可靠。麻醉状态下意识水平监测包括脑电图监测、麻醉气体监测和听觉诱发电位指数等。不同麻醉药物和麻醉深度会影响脑电，由此产生的麻醉深度监测措施，包括BIS、熵指数、Narcotrend、AI、脑功能指数及脑状态指数等。BIS监测是基于EEG的麻醉深度监测措施，其通过处理额叶脑电信号，以0～100的数值来表示患者的麻醉深度，值越小表示麻醉越深，目前提倡临床麻醉过程中将BIS值维持40～60[19,20]，手术最后15 min推荐将BIS值维持55～70。研究表明，BIS监测可使术中知晓的发生率降低80%[21]。呼气末挥发性麻醉药浓度于0.7～1.3 MAC时可降低术中知晓的发生[8,22]。

听觉诱发电位指数不仅可反映皮层的兴奋状态，还可通过监测皮层下脑电活动反映镇痛、伤害性刺激等程度。相对BIS而言，其反映诱发脑电活动，电位分析时间更短，可基本做到实时监测，但其易受其他电波干扰。

六、术中知晓的预防

术前访视时应对有术中知晓高危因素的患者，如有术中知晓病史、长期滥用阿片类及其他镇静药。对于将行术中知晓发生率高手术患者，术前需行适当心理疏导，告知患者所采用的麻醉方法及麻醉流程。

药物预防包括，苯二氮类药物，比如咪达唑仑，可通过抑制顺行记忆形成导致患者遗忘；丙泊酚是起效快的镇静催眠药，以0.25 mg·kg-1·h-1速率输注可降低术中知晓发生几率[23]；作为选择性α2肾上腺素能受体激动剂，右美托咪定具有抗焦虑、类阿片作用的特性，其可通过抑制去甲肾上腺素系统降低术中知晓的发生[7,24]；虽然阿片类药物并不会减少术中知晓的发生，但是良好的镇痛可减少创伤后应激障碍的发生。

从麻醉管理角度，对于高风险人群，除采用麻醉深度监测外，镇静、镇痛和肌松药的合理使用可降低术中知晓的发生。当单独使用吸入麻醉药时，其呼气末浓度不能低于0.7 MAC。对于高风险人群，应术后调查随访，做到早发现、早诊断、早期心理干预。向可能发生术中知晓的患者解释，减轻患者的恐惧和焦虑等情绪。

七、术中知晓的治疗

术中知晓的治疗主要以心理疏导为主，无论术中知晓患者心理状态如何，都应对其进行早期心理干预、并远期随访[25,26]。术中知晓的早期识别和及时治疗对患者后期的康复非常关键，患者的心理状态持续时间越长可被治疗的可能性越小[27]。急性应激反应期间，可使用苯二氮类药物治疗，但后者有促进急性应激反应向创伤后应激障碍转化的风险。

利益冲突

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献

略

来源：麻醉科

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END

编辑：Michel.米萱

校对：Mijohn.米江

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