被保险人死亡原因不明情况下的保险责任承担

张某1、张某2系死者张某的法定继承人。2019年4月27日，张某在保险公司投保了一份国寿保老年版（60-80岁）保险。保险期间一年，被保险人为张某本人，身故保险金受益人为被保险人的法定继承人。保险单载明，张某投保的险种包括国寿夕阳红意外伤害保险和国寿老年人特定意外伤害保险，保险金额均为50000元。其利益条款第四条约定，在本合同保险期间内，被保险人在境内遭受意外伤害，保险公司依下列约定支付保险金：一、被保险人自该意外伤害发生之日起180日内因意外伤害导致身故的，按照本合同约定的保险金额扣除已支付的伤残保险金支付身故保险金，本合同的该项保险责任终止。第五条约定，被保险人猝死（但另有规定的除外）、被保险人患疾病，造成被保险人身故或伤残的，保险公司不承担支付保险金的责任。

2019年5月21日，张某被发现摔倒在家中卫生间地面上。张某1遂拨打“120”急救，经医生检查确认老人已死亡。当日，张某1到派出所报案，称其父亲张某于2019年5月20日夜间在家里卫生间小便时摔倒死亡。警方经勘查排除他杀，并向张某1出具了一份情况说明。次日，江苏省某医院防保所向原告张某1出具两份居民死亡医学证明（推断）书，一份载明张某的死亡原因系摔倒死亡，另一份载明张某的直接死亡原因为冠心病。在办理完张某后事后，张某1持保险单向保险公司理赔，保险公司以张某的逝世非意外导致，不属于保险合同约定的责任范围为由出具《拒绝给付保险金通知书》。另查，张某曾于2014年患脑梗死、高血压3级、冠心病住院治疗。

法院经审理认为，涉案保险合同条款中对“意外事故”已有明确释义，即指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。该释义应作为保险合同约束双方权利义务关系的一部分，具有合同约束力。张某1、张某2主张死者张某系摔倒致死，属意外事故，但提交的证据仅能证明张某被发现时摔倒在卫生间后死亡的事实。防保所出具的两份居民死亡医学证明（推断）书，相互矛盾，且该医院是在未对张某进行诊断、检验的情况下出具的证明书，故两份居民死亡医学证明（推断）书均不能作为认定张某死亡原因的证据。事故发生后，张某1、张某2未及时报险、报警要求进行尸体检验，导致无法通过法医鉴定等方式确定张某是否因意外死亡，故张某1、张某2对导致被保险人张某的死亡是否因意外事故致死无法查清存在过错。保险公司也无证据证明张某的死亡系非意外事故，且明确表示无证据证明张某的死亡原因。综合举证责任、承保风险所占事故原因的比例等因素，法院依法酌定保险公司按意外身故保险金的40%向张某1、张某2赔付。

[评析]人身保险合同纠纷案件中，被保险人死亡原因不明情况下的保险责任承担问题，各地法院判决不一。有的判决驳回原告的诉讼请求，有的判决保险公司全额承担保险赔偿责任，也有的判决综合举证责任、承保风险所占事故原因的比例等因素，依法酌定保险公司按比例赔付。对于本案，亦存在不同观点。

笔者通过研判中国裁判文书网数十篇裁判文书后认为，法院认定被保险人的死亡是否属于意外身故保险责任范围，往往与个案中被保险人的具体死亡情形、被保险人订立保险合同时是否履行诚实告知义务、保险合同的具体内容、事故发生后保险公司与受益人有无及时进行尸体检验，以及采取了哪些具体事后措施等密切相关，故审理此类案件时需仔细研究个案的特殊性。对于本案，笔者同意盱眙县法院的裁判观点。理由如下：《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案张某1、张某2为证明张某的死亡系意外事故，除当庭陈述外，向法院提供了当地派出所出具的情况说明、火化证明等。而保险公司提出张某的死亡系非意外事故的抗辩，却未提供证据加以证明，且明确表示无证据证明张某的具体死亡原因。现张某的尸体已经火化，不具备进行尸体检验查明死亡原因是否为意外事故的条件，其是否系意外身故已无法查明，被保险人张某的损失系由承保事故或者非承保事故造成已无法确定。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人支付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”故综合本案举证责任、承保风险所占事故原因的比例以及受益人事后过错等因素，应酌定保险公司按意外身故保险金比例向张某1、张某2赔付。

本案判决生效后，法院根据人身保险合同纠纷案件审理情况，向保险公司发出司法建议书。建议书认为，尽管保险公司在保险合同条款中对“意外事故”作出明确释义，但实际操作过程中，因购买老年版保险的多为老年人，他们往往没能注意到该释明条款，或对该释明条款中的“意外”两字存在理解偏差，抑或在事故发生后缺乏法律意识，在未及时要求进行死体检验的情况下即将尸体火化，导致原、被告双方就被保险人的伤残、死亡结果是否系意外事故所致，是否属于保险责任范围存在争议。为减少此类矛盾的发生，法院建议：一是保险公司在销售老年版保险的过程中，应加强对相关从业人员尤其是保险营销人员的专业知识培训，进一步强化对“意外事故”、免责条款等的释明义务，确保投保人在正确、充分理解的基础上自愿选择是否参保，必要时可通过语音输入、视频录入等方式，完善合同订立的程序；二是保险公司在知晓事故发生后，应当及时联系被保险人或其家属，主动查明事故原因，避免因被保险人的死亡原因无法查清而承担相应的法律责任。董 蒙