房颤卒中预防，抗凝还是抗血小板？

　　我国是一个卒中大国，卒中发病率居世界之首，每年有大量患者因卒中而致残。缺血性卒中占卒中的比例近80%，而心房颤动（简称房颤）引起的心源性卒中则是缺血性卒中的重要原因，且多起病急骤，梗死面积大，预后不良。

　　近日，中国神经病学论坛-卒中与房颤治疗新趋势论坛在上海举行，复旦大学附属华山医院董强教授、首都医科大学附属北京安贞医院张茁教授任会议主席，国内神经病学领域的专家会聚一堂，共同探讨了缺血性卒中合并房颤的诊治及预防，并讨论了新型口服抗凝药（NOAC）在卒中合并房颤中的应用，为今后的临床及科研工作提供新的思路与方向。

　　缺血性卒中合并房颤：发病率高，诊断率低

　　首都医科大学附属北京天坛医院王伊龙教授指出，房颤引起的心源性卒中是缺血性卒中的重要原因之一。

　　2010年PRESS-China研究显示，缺血性卒中/短暂脑缺血发作（TIA）患者合并房颤的比例仅为4.8%。

　　而2012年中国国家卒中登记（CNSR）数据显示13616例缺血性卒中及TIA患者中有1544例房颤患者，占11.34%，均低于欧美和其他亚洲国家。其原因主要是对卒中合并房颤的筛查重视不足，存在大量漏诊。

　　我国2014年《缺血性卒中/短暂性脑缺血发作患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专家共识》指出，房颤（包括阵发性房颤）是缺血性卒中/TIA的重要病因。应重视对缺血性卒中/TIA患者的房颤筛查，并推荐联合多种方式共同筛查房颤，包括常规的病史询问、体检和12导联心电图检查等。

　　2015年的一项荟萃分析显示，多次不同手段筛查后发现卒中或TIA患者伴发房颤比例高达23.7%。

　　此外，24小时动态心电图检测对诊断包括阵发性房颤在内的心律失常有重要价值，而延长时间的动态心电图能进一步提高房颤的检出率，具有一定的临床应用价值。

　　抗凝还是抗血小板？从循证证据看临床决策

　　房颤卒中预防，抗凝治疗优于抗血小板治疗

　　四川大学华西医院何俐教授指出，抗血小板及抗凝均为常用的血栓预防手段，而房颤患者的血栓多为静脉血栓，阿司匹林等抗血小板药物效果较差。

　　大量临床研究已证实对于房颤患者的卒中预防，抗凝治疗优于抗血小板治疗。国内外众多指南也一致推荐卒中合并房颤的患者应行抗凝治疗。

　　率先在房颤卒中二级预防领域开展的随机对照研究——EAFT研究[Lancet 1993, 342(8882): 1255]结果表明，抗凝治疗较安慰剂显著降低卒中事件发生率达66%[95%可信区间（CI）=0.20~0.57]，且抗凝治疗较阿司匹林治疗显著有效，患者主要终点事件风险下降40%[风险比（HR）=0.60，95%CI=0.41~0.87]，而阿司匹林组患者主要终点事件风险与安慰剂组无显著差异（15%/年对19%/年，P=0.12）。

　　EAFT研究同时证实，应用抗凝药物及阿司匹林患者主要出血事件发生率均较低（2.8%/年对0.9%/年）。

　　ACTIVE W研究[Lancet 2006,367(9526): 1903]进一步提示，抗凝治疗（华法林）可较双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）治疗显著降低患者卒中累计风险达72%[后者相对前者风险比（RR）=1.72，P=0.001]，且接受抗凝治疗的患者总出血风险显著降低（13.21%对15.40%，P=0.001）。

　　平衡风险，正确把握抗凝时机

　　何俐教授还提及，缺血性卒中合并房颤患者早期卒中复发风险和出血转换风险均较高，因此抗凝时机的选择格外重要。

　　RAF研究[Stroke 2015, 46(8):2175]结果提示，卒中后第4~14天启用抗凝治疗可降低患者主要终点事件，其疗效优于4天之前及14天之后启用，推荐抗凝治疗最佳时间为卒中后第4~14天。

　　2013年欧洲心律学会（EHRA）《非瓣膜性房颤患者应用NOAC指南》则指出，若预计脑梗死面积不会增加患者早期继发性颅内出血风险，则可参照维生素K拮抗剂应用经验继续应用NOAC。有学者认为可采用“1-3-6-12天”原则应用抗凝药物，即TIA患者发病1天后开始应用，小且非致残性梗死患者3天后应用，中等程度卒中患者6天后应用，累及大动脉供血区患者前2周甚至3周均不处理。

　　美国心脏学会/美国卒中学会（AHA/ASA）2014年《卒中二级预防指南》则推荐，大部分患者在发病14天内启动口服抗凝剂是合理的（Ⅱa/B），若患者为出血高危则可延至14天后。